Фармакологические пробы в кардиологии

Нагрузочные тесты в кардиологии противопоказания

Фармакологические пробы в кардиологии

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Савелий Баргер

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

[attention type=red]

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

[/attention][attention type=yellow]

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

[/attention]

), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный).

В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Источник: https://barhmel.ru/nagruzochnye-testy-v-kardiologii-protivopokazanija/

5.6. Фармакологические пробы

Фармакологические пробы в кардиологии

Фармакологическиепробы проводятся только врачом. Онипредназначены для дифференцированнойдиагностики заболеваний, патологическихи предпатологических состояний.

Пробас атропином применяется для выясненияпричины развития полной поперечнойблокады (см. рис. 23, В). Если это тяжелоенарушение проводимости связано с резкимповышением центрального тонусаблуждающего нерва, введение атропинаможет нормализовать ЭКГ.

Если же блокадасвязана с органическим нарушениемпроводящей системы сердца (например,вследствие ревматического поражения),проба с атропином дает отрицательныйрезультат. Эта проба применяется вовсех случаях, когда имеет местопатологически низкий сердечный ритм.

Пробас блокаторами бета-адренергическихрецепторов применяется при преобладаниитонуса симпатической нервной системы,в случаях нарушения ЭКГ по типухронического перенапряжения сердца,возникновения экстрасистолии и т. д.

Введениеблокаторов (индерала, обзидана) делаетбета-адре-нергические рецепторы миокарданечувствительными к действию гормонови медиаторов симпатоадреналовой системы.И если именно катехоламины являютсяпричиной перечисленных изменений, припроведении пробы отмечаются нормализацияЭКГ, исчезновение экстрасистолии и т.д. В противном случае следует искатьдругой патогенетический механизм.

Пробас калием применяется при подозрении нагипокалиемию, которая может сопровождатьсяразнообразными нарушениями вегетативныхфункций. Положительная калиевая пробахарактеризуется нормализацией выявленныхв процессе врачебного обследованиянарушений.

Дляобъективнойоценки механизма возникновениясистолического шума у спортсменов (см.рис. 24) проводится проба с амил-нитритом.

Под влиянием его паров уменьшаетсясопротивление выбросу крови из сердца,изменяются весь режим работысердечнососудистой системы и характершума.

Оценивая эти изменения, врач можетговорить о функциональной или органической(связанной с наличием порока сердца,пролапса митрального клапана) природесистолического шума у спортсменов.

6.1. Врачебно-педагогические наблюдения в процессе тренировочных занятий

Подврачебно-педагогическиминаблюдениями (ВПН) понимаются исследования,проводимые совместно врачом и тренером(преподавателем физического воспитания)с целью оценки воздействия на организмфизических нагрузок, установленияуровня функциональной готовности и наосновании этого совершенствованияучебно-тренировочного процесса. В спортеВПН являются составной частью комплексногоконтроля, включающего в себя педагогические,медицинские и психологическиеисследования.

Теоретическиеи практические основы ВПН были разработаныпредставителями советской спортивноймедицины в 40—50 годах (С. П. Летуновым,Р. Е. Мотылянской, Н. Д. Граевской).

Необходимостьтаких исследований вызвана тем, чтоуровень функциональной готовностиспортсмена может быть наилучшим образомизучен и оценен в естественных условияхтренировки, при использовании специфическихнагрузок.

В процессе ВПН выявляютсяпризнаки неполного восстановленияпосле физических нагрузок и развитиясостояний переутомления или перенапряжения.

Такого рода информация позволяет тренерувовремя внести в учебно-тренировочныйпроцесс соответствующие коррективы.

Эффективностьтренировочного процесса зависит оттого, насколько правильно выбранытренировочные средства и их дозировкав одном занятии, микроцикле, мезоциклеи т. д.

Тренер в значительной степениработает вслепую, если он не знает, какоевоздействие на организм оказываетотдельное упражнение, серия упражнений,отдельное занятие, один тренировочныйдень, этап тренировки.

В равной степениэто относится и к оздоровительнымзанятиям физическими упражнениями.

Внастоящеевремя с целью выяснения воздействияфизических нагрузок на организм принятоизучать срочный, отставленный икумулятивный тренировочные эффекты.

Подсрочнымтренировочным эффектом понимаютсяизменения, происходящие в организменепосредственно во время выполненияупражнения и в ближайший период отдыха.

Под отставленным тренировочным эффектомподразумевают изменения в поздних фазахвосстановления — после тренировки, впоследующие дни.

Кумулятивный тренировочныйэффект — это изменения, происходящиев организме на протяжении длительногопериода тренировки в результатесуммирования срочных и отставленныхэффектов большого числа отдельныхзанятий.

ВПНдолжныосуществляться врачом совместно стренером (преподавателем) и представляютсобой важнейшую форму их совместнойработы, позволяющую выявлять благоприятныеи неблагоприятные изменения в организмезанимающихся и в необходимой степенииндивидуализировать учебно-тренировочныйпроцесс.

Однако врач далеко не всегдаимеет возможность участвовать в ВПН,поэтому тренер (преподаватель) долженвладеть простыми медицинскими методамиисследования, уметь со знанием делаиспользовать их в своей работе как дляоценки воздействия нагрузок, так и длярешения других вопросов, связанных справильной организацией тренировочногопроцесса (занятий физической культурой).

Основныезадачи врачебно-педагогическихнаблюдений:

  1. Изучение воздействия физических нагрузок на организм занимающихся с целью оценки адекватности их уровню подготовленности данного спортсмена и др.

  2. Определение состояния здоровья и функционального состояния организма занимающегося для оценки уровня функциональной готовности на различных этапах подготовки.

  3. Оценка соответствия применяемых средств и системы тренировки ее задачам и возможностям спортсмена в целях совершенствования планирования и индивидуализации учебно-тренировочного процесса (аналогичная задача может быть поставлена и при занятиях оздоровительной физической культурой).

  4. Оценка и выбор медицинских, педагогических и психологических средств и методов, направленных на улучшение восстановительных процессов после больших физических нагрузок.

  5. Оценка условий и организации учебно-тренировочных занятий.

ЗадачиВПН должны быть предельно конкретными,направленными на решение строгоопределенного вопроса. Их может определитьврач, но чаще это должен делать тренер(преподаватель).

Если речь идет обизучении условий и организации занятий,оценке состояния здоровья занимающихся,правильности их распределения по группами т. д., то инициатива в постановке задачпринадлежит врачу.

Если же необходимооценить уровень тренированностизанимающихся, совершенствоватьпланирование учебно-тренировочногопроцесса, решать вопросы, связанные сулучшением восстановительных процессов,то инициатива в определении конкретныхзадач должна принадлежать тренеру(преподавателю). Врач же, уяснивпоставленную задачу, должен выбратьтакую форму организации ВПН и такиеметоды исследования, которые позволятнаилучшим образом ее решить.

Впроцессе ВПНпродолжается изучение воздействия наорганизм физических упражнений, начатоево врачебном кабинете. Во время выполнениятренировочных и соревновательныхнагрузок могут проявиться скрытыеотклонения в состоянии здоровья, которыене удалось обнаружить при исследованиив кабинете врача.

Изучениевлияния нагрузки на организм занимающегосяфизической культурой, имеющего отклоненияв состоянии здоровья или сниженныепоказатели физического развития,позволяет проверить правильностьотнесения его к определенной медицинскойгруппе.

Исследование,проводимое непосредственно на занятияхи соревнованиях при помощи специфическихтестов, помогает оценить функциональноесостояние организма, без чего нельзяопределить уровень специальнойподготовленности спортсмена.

Наибольшеезначение данные ВПН имеют длясовершенствования управления тренировочнымпроцессом.

Примером частных задач приэтом могут быть: оценка правильностипостроения тренировки, выбора ираспределения средств в одном занятииили микроцикле; определение оптимальногочисла повторений упражнений, интерваловотдыха между ними; определение величинынагрузки и ее соответствия возможностямзанимающегося, длительности и полноценностивосстановления после одного (наиболеетрудного) занятия, в течение одного илинескольких микроциклов; оценка результатовтренировки за определенный этап (послетренировочного сбора, подготовительногопериода, предсоревновательной подготовкии т.д.); оценка эффективности применяемыхсредств восстановления и др.

Врачможет поставить задачу изучить условияи организацию занятий, чтобы выявить,например, недостатки, связанные смикроклиматом спортивного зала, егоосвещенностью, а также методикойпроведения занятий. Вместе с тренеромили преподавателем он должен принятьмеры для их устранения.

Источник: https://studfile.net/preview/6211790/page:41/

Нагрузочные пробы в кардиологии

Фармакологические пробы в кардиологии

Велоэргометрическая проба (велоэргометрия, ВЭМ) является наиболее распространѐнным вариантом пробы с дозированной физической нагрузкой.

Показания:

1)выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2)определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3)контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4)определение эффективности коронаролитических средств;

5)выявление преходящих аритмий.

Помимо диагностики ИБС велоэргометрия широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.

В настоящее время общепринята непрерывная ступенеобразно возрастающая проба до достижения конечных точек – субмаксимальной частоты ритма или положительных критериев пробы. Субмаксимальным следует считать ЧСС = 200 — возраст в годах.

Тест выполняться в положении сидя. Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки 25 Вт (150 кгм/мин), на каждой последующей ступени мощность нагрузки увеличивается на 25 Вт. Регистрируются показатели работы сердца (давление, пульс, кардиограмма) и их динамика.

Положительные критерии велоэргометрической пробы для выявления ИБС:

1)приступ стенокардии во время проведения пробы;

2)депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

[attention type=red]

3)косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

[/attention]

4)частая экстрасистолия, преходящая атривентрикулярная и желудочковая блокада;

5)углубление или уширение ранее существовавших Q .

Тредмил-тест

Тредмил-тест с физической нагрузкой – нагрузочная проба на беговой дорожке с автоматически изменяемым углом наклона под непрерывным контролем электрокардиограммы и артериального давления

66

Позволяет также, как и велоэргометрическая проба, определить реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, выявить взаимосвязь болей в груди и перебоев в работе сердца с нагрузкой. Проба более физиологична по сравнению ВЭМ и позволяет равномерно распределить нагрузку на мышцы человека.

Исследуемому задается физическая нагрузка на беговой дорожке, которая постепенно увеличивается. Начало нагрузки, как правило, составляет 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2 кал/мин или 3,5–4,0 мл потреблѐнного кислорода в минуту на 1 кг массы тела). Принцип подготовки пациента, проведения исследования и оценки результатов аналогичен велоэргометрической пробе.

Экг с фармакологическими пробами

Электрокардиография с применением медикаментов (ЭКГ с фармакологическими нагрузочными пробами) – это модификация метода стандартной электрокардиографии, когда запись кардиограммы проводится на фоне введения лекарственных препаратов, влияющих на коронарное кровообращение и функциональное состояние миокарда.

ЭКГ и давление регистрируют до введения препарата, на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние.

Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при нагрузочных пробах с физическими нагрузками (велоэргометрии и тредмил-тесте).

Исследование прекращается по достижению положительного результата или при отсутствии такового, но введении определенной дозы препарата.

Проба с калием. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут. Под действием калия у больных с нарушением метаболизма миокарда отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Проба бывает положительной при функциональных нарушениях в миокарде.

Нитроглицериновая проба. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении. При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Положительная проба указывает на наличие ИБС.

Проба с обзиданом (пропранололом). Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг бета-блокатора пропранолола.

67

[attention type=green]

Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата. Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β1— и β2-адренорецепторов.

[/attention]

Проба с курантилом (дипиридамолом). Дипиридамол вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут.

Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут.

При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина (физиологический антагонист дипиридамола).

Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непораженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате развивактся феномен обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Проба с добутамином. Добутамин вводят внутривенно в увеличивающихся дозах (5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг массы тела в минуту) с интервалами в 3 мин. Введение препарата осуществляют с помощью автоматического инфузомата.

Добутамин обладает выраженным бетаадреностимулирующим действием. При введении препарата увеличивается ЧСС, повышается АД, значительно увеличивается работа сердца и потребность миокарда в кислороде.

В условиях лимитированного коронарного кровоснабжения это приводит к возникновению преходящей ишемии миокарда.

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) – высокоинформативный метод исследования, используемый для диагностики ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также для оценки эффективности проводимого лечения, основанный на непрерывной регистрации ЭКГ в течение 24 часов и более (48, 72 часа).

Показания.

1.Наличие у больного жалоб, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, эпизоды потери сознания, головокружение, перебои в работе сердца).

2.Оценка риска развития опасных для жизни аритмий у пациентов без вышеперечисленных жалоб при следующей патологии:

2.1. гипертрофическая кардиомиопатия;

68

2.2.перенесенный ИМ, осложненный сердечной недостаточностью или нарушением ритма;

2.3.синдром удлиненного интервала QT.

[attention type=yellow]

3.Оценка эффективности антиаритмической терапии или проявлений проаритмогенных эффектов.

[/attention]

4.Оценка работы электрокардиостимулятора.

5.Диагностика и оценка эффективности лечения ишемии миокарда.

6.Оценка вариабельности сердечного ритма.

7.Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного интервала QT.

Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного

регистратора (монитора), который пациент носит с собой. Перед проведением исследования следует объяснить пациенту цели, задачи исследования.

Во время мониторирования распорядок дня должен быть как можно ближе приближен к обычному режиму, от пациента требуется ведение дневника, в который необходимо вносить основные события за сутки: сон, физические и психо-эмоциональные нагрузки, прием пищи и лекарственных препаратов. Дневник пациента дает возможность врачу правильно трактовать результаты исследования.

Изменения ЭКГ оценивают по стандартным количественным и качественным критериям оценки ишемии, нарушений ритма и проводимости в различные периоды суток, возможен анализ вариабельности сердечного ритма ряда других дополнительных показателей.

Метод множественных отведений ЭКГ

Метод множественных отведений ЭКГ (компьютерная электрокардиотопография, ЭКТГ) – способ записи электрокардиограммы последовательно или одновременно с множества электродов с поверхности грудной клетки, спины, живота.

Позволяет исследовать процессы реполяризации и деполяризации отделов сердца, невидимых в системе 12 отведений, расширяя возможности диагностики патологии сердца.

Методы кардиотопографии, применяемые как в нашей, так и в других странах, весьма различны в зависимости от возможностей аппаратов и многоэлектродных поясов, включающие от 35 до 260 и более электродов. Наибольшее распространение в РБ получил метод с 60 электродами ЭКТГ-60, разработанный в РНПЦ «Кардиология».

69

Источник: studfile.net

Источник: https://autohelppro.ru/nagruzochnye-proby-v-kardiologii/

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Фармакологические пробы в кардиологии

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

[attention type=red]

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

[/attention][attention type=yellow]

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

[/attention]

), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др.

, депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу).

При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ).

Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную.

Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст.

, пробу следует прекратить.

Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго.

[attention type=green]

Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС).

[/attention]

Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт.

Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ Виды деятельности
1 Отдых
2 Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4 Быстрая ходьба
7 Прием душа
10 Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13 Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18 Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/probyi_s_fizicheskoy_nagruzkoy_v_kardiologii

Сам себе врач
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: