Хда по юрашу

Псевдокиста поджелудочной железы: симптомы и последствия, хирургическое лечение

Хда по юрашу

Псевдокиста поджелудочной железы — это лишенное эпителиальной выстилки кистозное скопление жидкости с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы. Локализуется данное образование в паренхиме органа или в прилежащих участках брюшной полости (в малом перитонеальном мешке).

Причины псевдокист поджелудочной железы

Существует несколько значимых причин в развитии болезни. Основными являются:

  1.  Большинство случаев заболевания связано со злоупотреблением алкоголем.
  2.  Второе место среди причин занимают заболевания желчных путей, осложнением которых и являются псевдокисты.
  3.  Осложнение острого панкреатита. Он приводит к образованию псевдокист ПЖ в 2-3% случаев.
  4.  Осложнение хронического панкреатита — причина в 10%. При хроническом панкреатите псевдокисты проявляются изменениями типичной картины боли.
  5.  У детей возникновение болезни связывают с врожденными анатомическими нарушениями.

 Таким образом все факторы, которые приводят к развитию панкреатита, холецистита, холангита и других, являются причинами псевдокист поджелудочной железы.

Симптомы и осложнения псевдокист поджелудочной железы

В хирургической практике при данном заболевании клиническая картина зависит от многих факторов, таких как длительность процесса, наличие сопутствующей патологии, проводимое лечение и другие.

  1.  Боль в животе — самый частый симптом псевдокист поджелудочной железы. Встречается с частотой 86-90%. Локализуется боль в области левого подреберья и эпигастрия, ноющего и тупого характера, нередко опоясывающая.
  2.  Тошнота, рвота — встречается в 72% случаев. Связано появление этих симптомов со сжатием структур, то есть происходит обстуркция выхода из желудка и 12-перстной кишки. При сдавлении общего желчного протока появляется ещё один важный симптом — желтуха (в 13%).
  3.  Пальпируемая масса — в половине случаев (50%). При пальпации определяется опухолевидная масса в области проекции поджелудочной железы.
  4.  В 35% у пациентов наблюдается потеря веса.
  5.  Выпот в плевру — в 15%. Выпот обычно наблюдается в плевру левого легкого.
  6.  При разрыве псеводкисты наблюдаются: сердечные и специфические симптомы.
     — Сердечные: тахикардия, гипотензия и шок (в зависимости от потери жидкости).
     — Специфические симптомы разрыва псевдокисты: при прорыве в брюшную полость — возникает напряжённый живот, сильная боль и симптомы перитонита.
  7.  В случае инфицирования псевдокисты: повышение температуры до 37,9-39,0 градусов, озноб и нейтрофильный лейкоцитоз.
  8.  Кровотечение из псевдокисты: гипотензия, увеличивающееся уплотнение в брюшной полости. Обычно прорывается в артерии селезенки или желудка и 12-перстной кишки.

   

Диагностика псевдокисты поджелудочной железы

Важным диагностическим критерием является правильно собранный анамнез, наличие в прошлом заболеваний поджелудочной железы (панкреатит, сахарный диабет, опухоли), проблем с желчным пузырём и протоками, злоупотребление алкоголем, курение.

Помимо этого, важным по прежнему остаётся клиническая картина: появление болей, тошноты, рвоты и других симптомов.
 Лабораторные анализы мало помогают в диагностике и полезны лишь для предупреждения развития осложнений.

 Среди лабораторных обследований значение могут иметь:

  1.  Амилаза. При псевдокисте нормальное значение до 50% от наблюдаемого.
  2.  Полный клинический (общий) анализ крови (ОАК). При наличии лейкоцитоза в ОАК следует заподозрить инфицирование полости кисты, а низкий гематокрит (снижение гемоглобина, эритроцитов) связан с кровотечением из псевдокисты.
  3.  Электролиты, азот мочевины крови, креатинин, глюкоза. При псевдокисте выявляется гипокальциемия, гипокалиемия при избыточное утрате жидкости, гипомагниемия при злоупотреблении алкоголем и гипергликемия (уровень сахара значительно повышен).

Специальные/инструментальные методы обследования:

  1.  Компьютерная томография — является самым предпочтительным методом в диагностике и показан во всех случаях подозрения на данное заболевание.
  2.  Ультразвуковое исследование. Важное значение имеет как для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения за развитием ранее обнаруженной псевдокисты, поскольку позволяет следить за её размерами.
  3.  Ангиография сосудов поджелудочной железы. Полезна в случаях кровотечения из псевдокисты и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (в частности с разрывом аневризмы брюшной аорты), однако применяется очень редко из-за нестабильности пациента.

Лечение псевдокист поджелудочной железы

При нестабильном/тяжёлом состоянии проводится триада реанимации, согласно ABC-алгоритма с дополнительным снабжением кислорода, мониторингом сердечной деятельности и внутривенным введением 0,9%-ого физиологического раствора. Переливание кровепродуктов может применяться при геморрагии (кровотечении) из псевдокисты.

При неукротимой тошноте/рвоте показано назогастральное отсасывание, а также применение противорвотных средств — прохлорперазина. При выраженном болевом синдроме может применяться меперидин.
Удаление псевдокисты поджелудочной железы: хирургическое лечение.

 Вариантами хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы могут быть:

  1.  Наблюдение без острого вмешательства.
  2.  Хирургическое иссечение (однако возможно в немногих случаях).
  3.  При крайне тяжёлом состоянии или при незрелом состоянии стенки кисты требуется наружное дренирование — частота до 20%.
  4.  Для большинства пациентов предпочтительно внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы.

 Одним из методов, использующих в некоторых клиниках до сих пор является марсупиализация псевдокисты.
 Суть этого метода удаления кисты состоит в том, что после вскрытия псевдокисты эвакуируется её содержимое, а разрезанные края раны циркулярно подшиваются к коже и париетальной брюшине.

Заканчивают операцию установкой дренажа и стерильных салфеток в полость псевдокисты. Результат операции — опорожнение кисты происходит наружу.

 В настоящее время применяются операции внутреннего дренирования псевдокисты — то есть содержимое этой полости отводится непосредственно в органы желудочно-кишечного тракта (желудок, кишечник).
Варианты внутреннего дренирования:

  1.  Трансвентрикулярная цистогастростомия по Юрашу. Считается одной из самых простых в выполнении и довольно эффективной операцией.
     Доступ при данной операции — лапаротомия.
     Ход операции: после попадания в брюшную полость, производится разрез передней стенки желудка размером 10 см. С помощью крючков раздвигается разрез и обнажается задняя стенка желудка, которая выпячивается в результате давления на неё псевдокисты. Пунктируют прямо через заднюю стенку её просвет с помощью толстой иглы, отсасывают содержимое. Затем прямо над местом пункции делается небольшой разрез с целью создать общую полость между желудком и псевдокистой, что в итоге приводит к опорожнению содержимого кисты в желудок.
     Завершают хирургическое вмешательство наложением двухрядного шва на переднюю стенку желудка. Что касается передней брюшной стенки — она заживает первичным натяжением без установки дренажных трубок.
  2.  Трансдуоденальная цистодуоденостомия по Кефшнеру — аналогична цистогастростомии, но хирургическое лечение предусматривает наложение соустья между кистой и 12-перстной кишкой. Применяется при невозможности произвести операцию по Юрашу, но эффективность такой операции остаётся на достаточно высоком уровне.
  3.  Цистоеюностомия по Hente — один из старых, но также до сих пор применяемых методов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы.
     Суть операции состоит в наложении анастомоза между тощей кишкой и кистой с выключением тонкой кишки или без.
  4.  Радикальное лечение: применяется при кистах небольших размеров, а вышеперечисленные вмешательства внутреннего дренирования при кистах крупного размера. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы принято радикально иссекать в ходе операции резекции соответствующего участка. То есть удаляют часть поджелудочной вместе с мелкой кистой. Это делается ввиду того, что длительное существование таких кист приводит к хроническому панкреатиту и его осложнениям.

Лекарственное лечение псевдокист поджелудочной железы (в условиях стационара):

  1. Калия хлорид (при гипокалиемии) — 10 ммоль/час внутривенно.
  2.  Кальция глюконат 10% (при гипокальциемии) — 10 мл внутривенно (в/в) в течение 15-20 минут.
  3.  Магния сульфат: 16 ммоль (2 г) в 50 мл D5W в течение 20 минут.
  4.  Меперидин (обезболивание): 25-50 мг в/в каждые 3-4 часа.
  5.  Прохлоперазин (при рвоте): 5-10 мг в/в.

   

Источник: https://pankreotit-med.com/psevdokista-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-i-posledstviya-xirurgicheskoe-lechenie/

Операция хда

Хда по юрашу

[лат. (ductus) choledochus желчный проток + duodenum двенадцатиперстная кишка -j- греч. stoma рот, отверстие, проход] — хирургическая операция наложения анастомоза между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Впервые операцию осуществил Б. Риделъ в 1888 г. Внутреннюю хо-ледоходуоденостомию предложил Т. К ох ер в 1894 г.

Показания: непроходимость ди

стального отдела общего желчного протока, обусловленная, напр.

, не-удалимым камнем, рубцовым стенозом, травмой, и в тех случаях, когда отсутствует или не может быть использован для анастомоза желчный пузырь; врожденные кисты общего желчного протока.

Следует учитывать, что после холедоходуоденосто-мии давление в общем желчном протоке значительно снижается, что сопровождается нарушением функции желчного пузыря. Поэтому одновременно с этой операцией выполняют холецистэктомию (см.).

узкий общий желчный проток, истончение или воспаление его стенок, рубцово-инфильтративные изменения двенадцатиперстной кишки.

Различают наружную (супрадуо-денальную) и внутреннюю (трапе-дуоденальную) холедоходуоденосто-мию.

Для наложения наружной холе-доходуоденостомы обычно и рои:?водят продольную холедохотомию (см.) в супрадуоденальном отделе общего желчного протока длиной 2 — 3 см. Разрез передней стенки двенадцатиперстной кишки несколько меньшей длины проводят по продольной ее оси. Оба разреза должны быть перпендикулярны друг к другу, что способствует лучшему зиянию анасто-

моза и обеспечивает более быстрое опорожнение желчных протоков от з а б [»а с ы в а е м о г о к и ш е ч н о г о с о д о р ж и -мо го. Края анастомоза соединяют двухрядным либо однорядным узловым швом атравматической иглой узелками наружу (см. Швы хирургические). Брюшную полость дренируют (см. Дренирование) и послойно ушивают.

[attention type=yellow]

X о ледоходуоденоанастомоз может быть наложен не только бок в бок, но и конец в бок. При этом общий желчный проток пересекают поперек над краем двенадцатиперстной кишки. Центральный конец его ана-стомозируют с кишкой по способу конец в бок, а дистальный — перевязывают.

[/attention]

Эта операция технически более сложна, размеры соустья при этом варианте ограничены диаметром протока, оно чаще подвергается рубцеванию и сужению, что может способствовать возникновению восходящего холапгита (см.).

Существует много модификаций наружной хо-ледоходуоденостомии, предусматривающих различные направления разрезов стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока с целью профилактики несостоятельности наложенных швов, уменьшения выключаемой части общего желчного протока (путем частичного рассечения его ретродуоденальной части) и ограничения заброса содержимого кишки в желчные протоки за счет образования клапанов. Одним из вариантов наружной холедоходу-оденостомии является ретродуоде-нальная холедоходуоденостомия, при к-рой анастомоз накладывают после ретродуоденальной холедохо-томии (см.). Эти модификации усложняют операцию, но не улучшают ее результаты и поэтому применяются редко.

При внутренней (трансдуоденальной) холедоходуоденостомии после мобилизации двенадцатиперстной кишки переднюю ее стенку вскрывают в проекции фатерова соска (большого соска двенадцатиперстной кишки, Т.). Для уточнения его локализации металлический или лучше пластмассовый зонд вводят через предварительно наложенное супрадуоденальное холедохотоми-ческое отверстие.

Конец зонда хорошо прощупывается через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. П осле дуоденотомии (см. Двенадцатиперстная кишка, операции) но зонду рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку общего желчного протока, формируют холедоходуоденоанасто-моз, сшивая рассеченные края слизистой оболочки общего желчного протока и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При вколоченных камнях терминального отдела общего желчного протока рассекают стенки кишки и протока над камнем на протяжении 1,5—2 см. После удаления конкремента и ревизии желчных протоков сшивают между собой рассеченные края слизистой оболочки протока и кишки отдельными швами атравматической иглой.

Операцию заканчивают ушиванием раны передней стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом и холедохостомией (см.).

Внутренняя холедоходуоденостомия является технически сложной операцией, для выполнения к-рой помимо специальных инструментов необходимы определенные навыки и опыт хирурга. Невозможность наложения соустья большой длины, опасность тяжелых осложнений (панкреатит, забрюшинная флегмона, желчные и дуоденальные свищи) ограничивают показания к данному вмешательству.

[attention type=red]

Осложнения после наружной холедоходуоденостомии встречаются редко. Хорошие отдаленные результаты наблюдаются в течение многих лет у 80—95% больных.

[/attention]

См. также Желчные протоки. Библиогр.: Виноградов В. В.,

В и ш н е в с к и й А. А. и К о ч и а-III в и л и В. И. Билиодигестивные анастомозы, М., 1972; Рынейский С. В. и Морозов Ю. И. Холедоходуоденостомия, М., 1968; К о с h е г Т. Ein Fall von Choledocho-Duodenostomia interna wegen Gallenstein, KorrespBl. schweiz. Arz., Bd 25, S. 193, 1895; Riedel,

Erfahrungen iiber die Gallensteinkrankheit mit und ohne Icterus, В., 1892.

Источник: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%A5%D0%9E%D0%9B%D0%95%D0%94%D0%9E%D0%A5%D0%9E%D0%94%D0%A3%D0%9E%D0%94%D0%95%D0%9D%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%9E%D0%9C%D0%98%D0%AF

Хда (холедоходуоденоанастомоз)

Наиболее простым способом отведения желчи непосредственно из протоков является наложение анастомоза холедоха и двенадцатиперстной кишки — холедоходуоденоанастомоз (ХДА).

Чаще всего к ХДА приходится прибегать в случаях обтурации терминального отдела холедоха, вызванного рубцовыми сужениями, опухолями и индуративным панкреатитом, особенно если желчный пузырь удален или не может использоваться для внутреннего отведения желчи.

Кроме того, эта операция применяется при наличии в желчных протоках множественных мелких камней, песка или замазкообразных масс, которые невозможно полностью удалить, а также с целью декомпрессии желчных путей (дискинезии, стенозы фатерова соска, хронический панкреатит).

Наконец, ХДА может применяться вместо наружного дренажа холедоха по тем же показаниям.

Преимуществами холедоходуоденостомии в подобных случаях является более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие истечения желчи наружу и возможность предотвратить рецидивы заболевания в результате оставшихся камней и образования сужений протоков после удаления дренажа [И. М. Тальман, В. И. Францев, Зассе (Sasse)].

Противопоказаниями к наложению ХДА являются отсутствие достаточной проходимости желчных протоков выше места расположения соустья, узкий просвет желчного протока или резкие патологические изменения его стенок, вызывающие опасность сужения анастомоза или расхождения швов, близость к соустью злокачественной опухоли. Наличие холангита не должно служить противопоказанием к операции, поскольку внутреннее отведение инфицированной желчи дает практически такие же результаты, как и наружный дренаж [Финстерер (Finsterer)].

Техника наложения ХДА

Среди различных методов наложения ХДА наиболее простым и надежным является соустье бок в бок, которое технически производится следующим образом.

Изолировав салфетками операционное поле, рассекают брюшинный листок печеночно-дуоденальной связки и выделяют по передненаружной поверхности супрадуоденальную часть протока, который берут на шелковые лигатуры-держалки и вскрывают сразу же над ДПК продольным разрезом длиной до 3 см.

Соответственно месту вскрытия протока с помощью электроножа производят поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки. Удалив поступающую в рану желчь и дуоденальное содержимое аспиратором и остановив кровотечение из стенок протока и кишки электрокоагуляцией, соединяют края разреза желчного протока и кишки с помощью тонких узловых шелковых швов.

[attention type=green]

Наложение швов при ХДА следует производить, вкалывая иглу через все слои кишечной стенки снаружи внутрь, потом, проводя ее сквозь стенку протока изнутри наружу. Для того чтобы облегчить сшивание углов соустья, расположенного в глубине раны позади двенадцатиперстной кишки, следует вначале положить все швы на место будущего анастомоза и уже потом производить затягивание отдельных лигатур.

[/attention]

Закончив наложение внутреннего ряда швов и отступя от него на 1 см, соединяют дополнительно серо-серозными швами стенку протока, кишки. При измененной стенке протока, сужениях его просвета или натяжении швов в соустье помещают короткую резиновую трубку, которая через несколько дней после операции самостоятельно отходит в кишечник. Брюшная полость после операции холедоходуоденостомии обычно может быть закрыта наглухо.

Предложения производить ХДА, используя продольный разрез протока и продольный разрез стенки кишки [Флеркен (Floercken), Финстерер] и особенно поперечный разрез протока и поперечный разрез стенки кишки (Кер), нельзя признать рациональными, так как при этом усложняется техника наложения соустья и легче создаются условия для последующего его сужения, являющегося главной причиной неудач операции ХДА.

Нельзя рекомендовать также одновременное дренирование желчного протока, поскольку это только осложняет ведение послеоперационного периода и может привести к образованию стойкого дуоденального свища.

Сам себе врач
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: