Тумесцентная анестезия это

Содержание
  1. Местная анестезия: виды, методы, препараты
  2. Что такое местная анестезия
  3. Виды местной анестезии
  4. Терминальная анестезия
  5. Регионарная анестезия
  6. Внутрисосудистая анестезия
  7. Препараты для местной анестезии
  8. Показания к проведению местной анестезии
  9. Противопоказания
  10. Возможные осложнения при использовании местной анестезии
  11. Как задать вопрос специалисту
  12. Современные местные анестетики в анестезиологии
  13. Токсичность местных анестетиков, влияющая на центральную нервную систему
  14. Токсичность местных анестетиков, влияющая на сердечно-сосудистую систему
  15. Лечение осложнений местной анестезии
  16. Раствор Кляйна для липосакции: состав, пропорции. Плюсы и минусы +Фото
  17. Перед тем, как записываться на липосакцию
  18. Тумесцентная липосакция – раствор Кляйна
  19. Противопоказания и показания
  20. Преимущества
  21. Недостатки
  22. Подготовительный этап
  23. Исследования
  24. Анализы крови
  25. Протокол липосакции
  26. Восстановительный период
  27. Последствия
  28. Альтернатива тумесцентной липосакции
  29. Тумесцентная анестезия
  30. История ингаляционного наркоза
  31. В мире
  32. В России
  33. Кто может проводить ингаляционную анестезию
  34. Классификация ингаляционного наркоза
  35. Масочный
  36. Эндотрахеальный
  37. Эндобронхиальный
  38. Стадии ингаляционного наркоза
  39. Аналгезия
  40. Возбуждение
  41. Хирургическая стадия
  42. Пробуждение
  43. Препараты для ингаляционного наркоза
  44. Возможные осложнения
  45. Анестезия в виде аппликаций или спреев – особенности применения – Анатомия зубов
  46. Общее представление об аппликационной анестезии
  47. Показания и противопоказания
  48. Преимущества и недостатки
  49. Разновидности анестетиков и способ применения
  50. Популярные препараты для анестезии
  51. Лидокаин – спрей, раствор
  52. Гель «Лидоксор»
  53. «Диплен ЛХ» с лидокаином и хлоргексидином
  54. «Десенсетин» – спрей и гель
  55. Анестетик TOPEX («Топекс»)
  56. Гель «ДиСиЛан»
  57. Какие бывают побочные эффекты
  58. Сколько стоит применение анестетика?

Местная анестезия: виды, методы, препараты

Тумесцентная анестезия это

В медицине местной анестезией называют временное «отключение» чувствительности тканей в месте проведения процедур, которые могут вызвать острую боль или сильный дискомфорт. Достигается это путем блокады рецепторов, отвечающих за формирование болевого импульса, и чувствительных волокон, по которым проводятся эти импульсы проводятся в головной мозг.

Что такое местная анестезия

отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение.

Проведение местной анестезии возможно на следующих участках:

  • на поверхности слизистых оболочек различных органов – трахеи, гортани, мочевого пузыря, бронхов и так далее;
  • в толще ткани – костных, мышечных или мягких;
  • по направлению нервного корешка, выходящего за границы оболочки спинного мозга.
  • в проводящих импульс нервных клетках спинного мозга.

цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания.

Виды местной анестезии

В медицине встречаются следующие разновидности анестезии, отличающиеся по некоторым признакам и сфере применения:

  • терминальная;
  • инфильтрационная;
  • регионарная;
  • внутрисосудистая.

Каждая разновидность имеет перечень показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при их проведении.

Терминальная анестезия

Этот вид известен также как аппликационная или поверхностная анестезия. Основные сферы применения – стоматология, гастроэнтерология и проктология. От других видов терминальная местная анестезия (наркоз) отличается методом проведения: анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек.

В проктологии местноанестезирующие гели и спрей (Катетджель, Лидохлор, Лидокаин и др.) используются при проведении проктологического осмотра и диагностических манипуляций: ректального осмотра, аноскопии, ректороманоскопии.

Исследование при этом становится практически безболезненным.

Также местная анестезия в проктологи применяется при проведении некоторых лечебных манипуляций: латексного лигирования геморроидальных узлов, склеротерапии геморроя, инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, а также при биопсии из прямой кишки.

[attention type=yellow]

Инфильтрационная анестезия

[/attention]

Применяется в стоматологии и хирургии, и представляет собой введение специальных растворов в мягкие ткани. Результатом проведения процедуры, помимо выраженного анестетического эффекта,становится повышение давления в тканях, и, как следствие, сужение кровеносных сосудов в них.

Регионарная анестезия

Этот вид подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках. Она подразделяется на следующие виды местной анестезии:

  • проводниковая, с введением препаратов возле ствола периферического нерва или нервного сплетения;
  • спинальная, с введением препаратов в пространство между оболочками спинного мозга и «отключает» болевые рецепторы на обширном участке тела;
  • эпидуральная анестезия, с введением лекарств в пространство между спинным мозгом и стенками спинномозгового канала через специальный катетер.

Внутрисосудистая анестезия

Применяется преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препаратов возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающего за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата.

Последние годы, в связи с появление более эффективных местных анестетиков, существенно увеличилось количество проктологических операций, проводимых с использование местных анестетиков.

Кроме того, нашими специалистами разработана методика комбинированного наркоза – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза.

Это существенно снижает токсичность общего наркоза и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции.

Наиболее часто при проведении проктологических операции (геморроидэтомии, иссечении анальных трещин, небольших параректальных свищей, полипов прямой кишки) применяется параректальная блокада, а также спинальная анестезия.

Препараты для местной анестезии

Для осуществления местного обезболивания применяются следующие препараты:

  • Новокаин;
  • Дикаин;
  • Лидокаин;
  • Тримекаин;
  • Бупивакаин;
  • Наропин;
  • Ультракаин.

Каждый из них эффективен при проведении определенного вида анестезии. Так, Новокаин Дикаин и Лидокаин чаще применяются при необходимости обезболить кожные покровы и слизистые, в то время как более мощные препараты, такие как Наропин и Бупивакаин, используются для спинальной и эпидуральной анестезии.

Показания к проведению местной анестезии

Все методы местной анестезии имеют одинаковый перечень показаний, и применяются при необходимости на короткое время (до полутора часов) обезболить определенную область. Использовать их рекомендуется:

  • для проведения хирургического не полостном вмешательстве или небольших полостных операций, длительность проведения которых не превышает 60-90 минут;
  • при непереносимости общего наркоза;
  • если пациент находится в ослабленном состоянии;
  • при необходимости проведения диагностических процедур на фоне выраженного болевого синдрома;
  • при отказе пациента от общего наркоза;
  • у пациентов в пожилом возрасте;
  • когда нельзя использовать общий наркоз.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению местной анестезии являются следующие состояния:

  • нервное возбуждение;
  • психические заболевания;
  • непереносимость анестетиков;
  • детский возраст.

Не используют местное обезболивание и при большом объеме лечебных или диагностических манипуляций, которые могут занять много времени.

Возможные осложнения при использовании местной анестезии

Использование местных анестетиков несет определенные риски, в число которых входят несколько типов осложнений:

  • поражение ЦНС и проводящей системы сердца;
  • повреждение тканей позвоночника, нервных корешков и оболочки спинного мозга;
  • нагноения в месте введения анестетика;
  • аллергические реакции.

В большинстве случаев перечисленные проблемы возникают при нарушении техники проведения анестезии, или при недостаточно полном сборе анамнеза.

Как задать вопрос специалисту

Более подробно узнать о видах и методах проведения местной анестезии в нашей клинике можно у врача анестезиолога, проконсультироваться с которым можно в режиме онлайн. Заполните расположенную ниже форму с указанием адреса своей электронной почты, чтобы узнать больше информации от специалиста.

Амбулаторная проктология в Санкт – Петербурге. Консультация проктолога, современные методы лечения геморроя.

Источник: https://prokto.ru/stati/mestnaya-anesteziya-vidyi-metodyi-preparati.htm

Современные местные анестетики в анестезиологии

Тумесцентная анестезия это

Токсичность местных анестетиков может вызвать осложнения, при этом наиболее подвержены сердечно-сосудистая и центральная нервная система. На сегодняшний день частота системных токсических реакций при эпидуральной анестезии составляет 1:10000, при блокаде периферических нервных сплетений — 1:1000.

Основные системные токсичные эффектыместных анестетиков проявляются в виде негативного влияния на сердце (блокада атриовентрикулярного узла, аритмии, депрессия миокарда, остановка сердца) и головной мозг (возбуждение, угнетение сознания, судороги, кома).

Гипоксемия и ацидоз усиливают токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что реанимация после передозировки бупивакаина может быть затруднена, поэтому необходимо избегать внутрисосудистого введения препаратов и тем более передозировки местных анестетиков.

Блокады нервов должны выполняться медленно, посредством дробного введения местных анестетиков.

Клиника системной токсичности местных анестетиков может быть легкой степени, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации.

При средней степени тяжести отмечаются нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание. При тяжелой степени интоксикации — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.

Токсичность местных анестетиков, влияющая на центральную нервную систему

Местные анестетики могут угнетать различные рецепторы, усиливая выброс глютамата и подавляя тем самым деятельность некоторых внутриклеточных сигнальных путей. Системное введение местных анестетиков может влиять на функционирование сердечной мышцы, скелетных мышц и гладкомышечной ткани.

Передача импульсов может измениться не только в центральной и периферической нервных системах, но и в проводящей системе сердца.

Локальная аппликация местных анестетиков, их инъекция вблизи периферических нервов или магистральных нервных стволов, а также введение в эпидуральное или субарахноидальное пространство приводят к потере чувствительности в различных участках тела.

Токсические реакции могут быть не только местными, но и системными, которые возникают, как правило, при случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, а также при введении чрезмерной дозы.

[attention type=red]

Более того, при использовании определенных препаратов могут развиться специфические побочные эффекты, такие как аллергические реакции на аминоэфирные анестетики.

[/attention]

Судороги, вызванные непреднамеренным внутривенным введением местного анестетика, могут быть устранены внутривенным введением небольшой дозы бензодиазепинов, (например мидазолама) или тиопентала. Высокий спинальный или эпидуральный блок может привести к выраженной артериальной гипотензии.

Разбор судебных исков от пациентов, переживших остановку сердца в периоперационном периоде, подтвердил сообщения о случаях остановки сердца у относительно здоровых пациентов, которым выполнялась спинальная или эпидуральная анестезия. Эти случаи были связаны с высоким уровнем блока, а также избыточно широким использованием седативных препаратов. Остановка кровообращения наступала после периода гипотонии и брадикардии; при этом нередко наблюдалась задержка в распознавании угрожающего состояния, несвоевременная респираторная поддержка (особенно у седатированных пациентов), задержка применения прямых адреномиметиков, таких как адреналин.

Токсичность местных анестетиков, влияющая на сердечно-сосудистую систему

Все местные анестетики, но особеннобупивакаин, могут привести к быстрому и глубокому угнетению функции сердечно-сосудистой системы. Кардиотоксические эффекты бупивакаина отличаются от лидокаина следующим образом:

  1. Отношение дозы, вызывающей необратимую острую сердечно-сосудистую недостаточность,к дозе, оказывающей токсическое действие на ЦНС (судороги), ниже у бупивакаина, чем у лидокаина;
  2. Желудочковые аритмии и фатальная фибрилляция желудочков наблюдаются гораздо чаще после быстрого внутривенного введения большой дозы бупивакаина, чем лидокаина;
  3. Беременные более чувствительны к кардиотоксическим эффектам. В США 0,75% раствор бупивакаина запрещен к использованию в акушерской анестезиологии;
  4. Сердечно-легочная реанимация затруднена приостановке сердца, вызванной бупивакаином, а ацидоз и гипоксия в еще большей степени увеличивают кардиотоксичность бупивакаина.

Лечение осложнений местной анестезии

Лечение осложнений местной анестезии проводится незамедлительно! Сердечно-легочная реанимация после внутривенного введения большой дозы местного анестетика должна включать в себя следующие моменты:

  1. Не существует лекарственных средств, улучшающих исход при остановке сердца или выраженной желудочковой тахикардии после введения бупивакаина (кроме рекомендаций по применению интралипида). Следует акцентировать свое внимание на базовых принципах сердечно-легочной реанимации, которые должны включать обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких и, при необходимости массаж сердца;
  2. Ввиду того, что реанимация при остановке сердечной деятельности, вызванной местными анестетиками, затруднена, решающее значение имеют меры, направленные на предотвращение внутривенного введения этих препаратов;
  3. Отсутствие крови в шприце не всегда исключает внутрисосудистое расположение иглы или катетера. Дробное введение местных анестетиков должно быть правилом, соблюдающимся у всех пациентов, которым выполняются регионарные блокады. Изменения ЭКГ часто являются предвестниками остановки кровообращения,поэтому внимательное наблюдение за изменениями ЭКГ (изменения QRS, ЧСС,ритм, экстрасистолы) может позволить остановить инъекцию препарата до введения летальной дозы;
  4. При развитии у пациента выраженного угнетения сердечно-сосудистой системы после введения бупивакаина, ропивакаина или других местных анестетиков, параллельно с протоколом сердечно-легочной реанимации рекомендуется использование интралипида:
  • Внутривенно болюсно в течение одной минуты вводится 20% раствор жировой эмульсии в дозе 1,5 мл/кг (100 мл для пациента массой тела 70 кг).
  • Затем продолжается внутривенная инфузия 20% раствора жировой эмульсии со скоростью 0,25 мл/кг × мин.
  • Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции жировой эмульсии в сосудистом русле.
  • Повторять болюсное введение 20% раствора жировой эмульсии в дозе до 3 мг/кг каждые 3–5 мин до полного восстановления сердечной деятельности.
  • Продолжать непрерывную внутривенную инфузию жировой эмульсии до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.
  • Максимальная рекомендуемая доза 20% раствора жировой эмульсии – 8 мл/кг.

Основными механизмами действия эмульсии липидов при системной токсичности местных анестетиков является связывание анестетика (внутрисосудистый) с метаболическим (внутриклеточным) и мембранным (натриевым) каналами.

Выбор конкретной липидной эмульсии (интралипид, липосин, липофундин, целепид и др.

) в качестве антидота существенного значения не имеет, поскольку нет доказанных преимуществ одних жировых эмульсий перед другими.

Источник: https://anest-rean.ru/preparati/local-anesthetics/

Раствор Кляйна для липосакции: состав, пропорции. Плюсы и минусы +Фото

Тумесцентная анестезия это

Одной из самых эффективных способов устранения жировых отложений считается липосакция. В центрах эстетической медицины и больницах липосакцию проводят на абсолютно разном оборудовании, при помощи разного рода растворов и приборов. В частности, очень широко применяется тумесцентная липосакция.

На фоне инновационных способов она считается базовой, потому как была проверена временем, а также освоена всеми хирургами на сто процентов.

Данная статья расскажет вам о такой операции, как тумесцентная липосакция, принципе ее действия, стоимости, противопоказаниях и показаниях, а также аналогичных процедурах и возможных осложнениях.

Перед тем, как записываться на липосакцию

Необходимо еще разобраться, как проводится данная операция, и вообще кому она рекомендуема.

Тумесцентная липосакция – раствор Кляйна

Примерно в 1985 году американски хирурги Джеффри Кляйн и Патрик Лиллс обнаружили метод сделать проще вакуумную процедуру (операцию) по удалению жировых клеток.

Перед тем как их откачать, они предложили пропитать особым раствором, под влиянием которого ткани набухали и очень легко разрушались под действием вакуума, превращаясь в эмульсию полужидкой формы.

Вывести её из организма при помощи канюль уже не составит труда. Жидкость, которую изобрели, назвали раствором Кляйна, и в нее входит:

  • Физиологический раствор, в основном это хлорид натрия, является самым главным компонентом, потому как именно он способствует разбуханию и последующему разрушению жиров, при этом он также защищает сосуды и нервные окончания, которые расположены в обрабатываемой области от повреждений.
  • Антибиотик – нужен для предотвращения инфицирования, дабы через проколы и микроразрезы не проникали микробы.
  • Сосудосуживающий препарат, зачастую это адреналин или эпинефрин – делает меньше потерю крови и снижает риски побочных эффектов, в особенности синяков и тем самым усиливают обезболивающее действие ледокаина.
  • Лидокаин – является обезболивающим препаратом.

Как вы уже поняли, тумесцентная липосакция является отличным сочетанием вакуумного откачивания жира с его предварительным разрушением особым раствором Кляйна. Такие способы существенно облегчают проведение операции, и в плане времени тоже. Результат менее болезненный, потому как излишки выходят в жидкой форме.

Противопоказания и показания

Вакуумная липосакция с использованием Кляйна подойдет не каждому. У нее также как и у всех присутствуют свои противопоказания и показания, согласно которым доктор либо проведет операцию по коррекции, или же предложит альтернативные способы.

Показания:

  • Второй подбородок;
  • Брыли;
  • Увеличение груди у мужского пола за счет жировой ткани;
  • Обрюзглое тело;
  • Обвисшие складки кожного покрова;
  • Присутствие жира в виде складок на разных областях тела, пивной живот, «уши» на спине, расплывшаяся талия.

Противопоказания:

  • Беременность;
  • Генетическое ожирение;
  • Личная непереносимость хлорида натрия, ледокаина, антибиотика или же эпинефрина;
  • Кардиостимулятор;
  • Менструация;
  • Патологии печени;
  • Увеличенная температура тела;
  • Раковые новообразования;
  • Эндокринные нарушения;
  • Эпилепсия;
  • Скачки давления;
  • Психологические отклонения;
  • Прием препаратов для разжижения крови;
  • Порок сердца;
  • Плохая свертываемость крови;
  • Обострение любых болезней;
  • Лактация;
  • Инфекции;
  • Дисфункция почек;
  • Варикоз, отягощенный тромбофлебитом;
  • Аутоиммунные заболевания.

Чем больше от вас услышит правды хирург, тем успешнее пройдет операция. Учитывая использование особого средства, запрещено игнорировать противопоказания вообще.

В противном случае для вас все может закончится очень плохо, не коррекцией фигуры и похудением, а продолжительным лечением.

Хоть и тумесцентная липосакция является идеальным методом откачки жира, и у нее большое количество преимуществ, есть и свои недостатки. Их необходимо учитывать еще на первоначальном этапе.

Преимущества

  • Минимальная кровопотеря;
  • Отсутствие рубцевания кожного покрова на участке прокола;
  • Относительно короткий период восстановления;
  • Амбулаторный характер, который даст возможность пациенту сразу пойти домой после операции;
  • Сокращается риск образования отеков и синяков вследствие использования сверхтонких канюль;
  • Антибиотик исключает вероятность инфицирования;
  • Не надо вводить внутривенные инфузии;
  • Местная анестезия.

Недостатки

  • Пропорции главных компонентов в Кляйне необходимо рассчитывать персонально для каждого, в связи с весом и объемом жировой ткани пациента;
  • Хирургическое вмешательство требует огромное время для подготовки;
  • Передозировка лидокаина способна привести к интоксикации организма.

Подготовительный этап

Несмотря на минимальный травматизм, это настоящая операция со всеми вытекающими результатами. В целом все зависит именно от этого этапа. Вашему организму необходимо будет испытать серьезный стресс, и его необходимо минимизировать.

Для этого нужно:

  1. — При присутствии увеличенных показателей ИМТ сначала придется похудеть;
  2. — За четырнадцать дней до операции следует отказаться от алкогольных напитков, приема лекарств, курения;
  3. — За три дня каждый день выпивать до трех литров чистой воды;
  4. — За восемь часов запрещено пить и есть;
  5. — Непосредственно перед хирургическим вмешательством следует сходить в душ и туалет.

Исследования

Помимо этого вам необходимо будет пройти простые обследования, которые включают:

  • Общий анализ мочи;
  • Рентген близлежащих органов;
  • Осмотры у терапевта и кардиолога;
  • Флюорография;
  • Электрокардиограмма;

Анализы крови

  • Общий;
  • На ВИЧ;
  • На коагулограмму;
  • Резус-фактор;
  • Определение группы;
  • RW;
  • Электролиты и глюкозу;
  • Биохимия.

По результатам обследования будет создано заключение о состоянии здоровья и будет принято решение, будут ли вам проводить операцию, или же предложат иной вариант.

Если же ответ всё-таки положительный, то доктор проведет инструктаж и постарается объяснить особенности проведения липосакции, начиная с первого подготовительного этапа, заканчивая восстановительным периодом.

Протокол липосакции

Тумесцентная липосакция всегда обязана проводиться в амбулаторных условиях высококвалифицированным специалистом согласно протоколу:

  1. Пациента первым дело кладут на кушетку.
  2. Затем маркером делают разметку по телу, в каких местах будут проводить откачку жировых отложений.
  3. После чего проводится анестезия, в основном это местная. Также бывали редкие случаи, когда пациенту необходимо убрать сразу несколько крупных зон, именно поэтому применяли общий наркоз.
  4. На теле делается несколько проколов и микроразрезов. При помощи ультратонких канюлей в ткань вводят Кляйна (раствор).
  5. После чего, двигая канюли по специальной траектории, хирург разбивает уже набухшие жировые отложения. В конечном итоге жир становится жидким и при помощи вакуума его выкачивают через канюли. Все зависит от площади области проведения операции, в целом может длиться от одного до шести часов. Цена зависит от этого же фактора. За десять квадратных сантиметров от 160 долларов, до п450 в деликатных и труднодоступных местах.

Восстановительный период

Конечный результат будет зависеть в основном не только от профессионализма врача, но также и от поведения самого пациента в восстановительном периоде. Если же помочь организму реабилитироваться, заживление проколов пройдет намного быстрее, для этого необходимо:

  • Не ходить в общественные места типа бассейна, пляжа, сауны;
  • На протяжении тридцати дней не заниматься спортом;
  • Избегать отеков посредством сокращения соли в рационе;
  • На протяжении тридцати дней не пить алкоголь и не курить;
  • Укреплять иммунитет и беречь себя от простуды и сквозняков;
  • Не загорать в солярии;
  • Соблюдать принципы правильного питания;
  • Исключить соприкосновение с горячей водой (ванну или же душ);
  • Носить бандаж или же компрессионное белье.

Обычно постоянно волнует вопрос, сколько же продолжается восстановительный период после операции. Какие-то люди уже на пятый день парятся в сауне, а кто-то еще не может принять душ по прохождению тридцати дней.

Продолжительность периода реабилитации в целом зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также его площади проведения операции. На ягодицах, к примеру, все практически моментально заживает, нельзя только сидеть четырнадцать-двадцать дней. А вот если откачивать жир из брюшной полости, что сложнее и дольше, после такой операции организм будет очень долго приходить в себя.

Последствия

Зачастую пациенты отказываются от операции из-за осложнений, о которых они прочитали на форумах. Это правда, необходимо хорошо подготовиться к побочным эффектам. Однако бояться их нельзя, потому как они ведь обладают временным характером, и способны пройти уже через три-четыре дня сами.

К ним относятся следующие:

  • Болезненные ощущения;
  • Гематомы;
  • Гиперпигментация;
  • Онемение;
  • Отечность.

Это закономерные образования после липосакции.

Однако если липосакция была проведена неправильно (неаккуратно), то есть как-то был нарушен протокол, не были обнаружены противопоказания или же не соблюдалась гигиена, есть возможность проявления наиболее серьезных проблем. Некоторые из них серьезно опасны для человеческого здоровья, и требуют госпитализации (в отдельных случаях). Зачастую диагностируется:

  • Серома;
  • Сепсис;
  • Инфицирование;
  • Повреждение близлежащих органов;
  • Некроз тканей;
  • Тромбоэмболия;
  • Воспалительные реакции;
  • Неровные контуры, нарушение симметричности тела и лица из-за неравномерного удаления жира;
  • Тромбоз;
  • Жировая эмболия;
  • Анемия, если было удалено больше пяти литров жира, с которыми удалились с кровеносные сосуда (часть).

Альтернатива тумесцентной липосакции

Конечно, возможно, что тумесцентная липосакция не очень эффективна по сравнению с инновационными способами безоперационной коррекции фигуры, но у нее присутствует серьезное преимущество, она используется хирургами уже огромное количество времени, что лучше остальных новых методов.

Также есть и иные способы устранения жира:

  • VASER липосакция;
  • Радиочастотная липосакция.

Источник: https://iplastica.ru/korrekciya-figury/liposakcia/rastvor-klyajna-tumisentnaya-liposakcia.html

Тумесцентная анестезия

Тумесцентная анестезия это

Один из распространенных способов погружения человека в глубокий медикаментозный сон – это ингаляционный наркоз. Он проводится путем вдыхания пациентом анестетических препаратов в жидком или газообразном виде и позволяет проводить операции различной сложности и длительности.

История ингаляционного наркоза

Для врачей древности проблема обезболивания стояла очень остро, потому что очень многие больные умирали от болевого шока во время хирургических операций. Поэтому их делали крайне редко: только когда это был вопрос жизни и смерти. Врачи пробовали различные методы уменьшения боли:

  1. местное охлаждение;
  2. кратковременное пережатие сонной артерии;
  3. использование малых доз сока ядовитых растений (белена, цикута, опий).

Первый способ было малоэффективен, потому что боль все равно ощущалась, а пациент оставался в сознании и испытывал ужас от происходящего. А второй и третий метод считались слишком опасными, ведь иногда врачи случайно сдавливали артерию слишком сильно или неправильно рассчитывали дозировку яда, и больной умирал.

В мире

Попытки применить ингаляционный наркоз, близкий к современному, начались с развитием химии.

В 1772 году была получена закись азота в чистом виде, но этот эфир поначалу использовали только в качестве «веселящего газа» и применяли его на так называемых «эфирных вечеринках».

Постепенно его опьяняющие свойства решили опробовать в медицине, но лишь в середине 19 века были проведены первые эксперименты.

Любопытно! 30 марта 1842 года американский хирург Кроуфорд Лонг провел первую операцию под наркозом, дав пациенту подышать закисью азота. Но он не сообщал о своих успехах официально, потому что не до конца понимал принцип действия газа и технологию погружения в наркотический сон.

Первым неофициальным фактом применения ингаляционного наркоза считается неудачная публичная демонстрация действия закиси азота.

В январе 1845 года американский стоматолог Хорас Уэллс на глазах сотен людей дал пациенту подышать этим газом перед удалением зуба. Но врач не учел слишком большой вес мужчины, и бедняга проснулся как раз во время кульминации операции.

Впоследствии Уэллс покончил жизнь самоубийством из-за того, что люди стали считать его шарлатаном, а его открытие было присвоено другому человеку.

Первая демонстрация наркоза 1845 г.

Им стал ученик Уэллса доктор Уильям Мортон, который 16 октября 1846 года продемонстрировал успешное действие ингаляционного наркоза. Тогда он был еще студентом-практикантом, который ассистировал хирургу Джону Уоррену.

Операция предполагала удаление подчелюстной опухоли, и без наркоза это было бы мучительное для пациента и для врача мероприятие. Мортон накрыл лицо пациента полотенцем и стал орошать его каплями диэтилового эфира (C₄H₁₀O).

Больной сначала что-то бормотал и вздрагивал, но затем успокоился и уснул. Доктор Уоррен спокойно провел операцию, а студент Мортон стал знаменит.

В России

Доктор медицины Федор Иванович Иноземцев провел первую успешную операцию под общим наркозом в Риге (тогда этот город относился к Российской империи).

Но самый большой вклад в изучение и развитие ингаляционного (эфирного) наркоза внес Николай Иванович Пирогов, который не только много практиковал, но и вел исследовательскую работу. Он же внедрил технологию введению паров эфира через трахею, кровь и прямокишечным способом.

Также Пирогов стремительно перенял опыт зарубежных врачей по использованию хлороформного наркоза, который в отличие от закиси азота имел меньше побочных действий.

Кто может проводить ингаляционную анестезию

Ингаляционный наркоз – это не местная анестезия, провести которую может обычный врач, а очень сложное состояние, все параметры которого должны четко регулироваться.

Поэтому занимается им отдельный специалист – анестезиолог. Он начинает работу с пациентом еще задолго до операции, изучая историю его болезни.

Анестезиолог же назначает препараты для премедикации – медикаментозной подготовки организма больного к наркозу и к самой операции.

[attention type=green]

Обычно это смежная медицинская специализация, и называется она анестезиолог-реаниматолог. Т.е. тот же врач, который давал пациенту наркоз, выводит его из этого состояния и наблюдает, минимум, сутки или до стабилизации организма.

[/attention]

Важно знать! Профессия требует от анестезиолога-реаниматолога крепкого здоровья и стрессоустойчивости. Ведь это не только частые спонтанные дежурства (в т.ч. ночные) и борьба за жизнь пациентов, но еще и вдыхание испарений от наркотических смесей, что далеко не безопасно.

Классификация ингаляционного наркоза

Цель проведения такого вида общей анестезии – доставить наркотическую смесь в организм пациента через дыхательную систему с дальнейшим поступлением в кровь. И сделать это можно тремя способами. Так, выделяют разные виды ингаляционного наркоза.

Масочный

Применяется при непродолжительных и малоинвазивных операциях. Заключается в том, что на лицо (нос и рот) пациента надевается плотная маска, подсоединенная к полой трубке, через которую подается наркотическая смесь.

Ее поступление в организм осуществляется за счет дыхания пациента либо путем искусственной вентиляции. В первом случае анестезиолог должен внимательно следить за тем, чтобы дыхательные пути оперируемого были свободны.

Для этого пациента укладывают особым образом: запрокидывая ему голову и немного выдвигая нижнюю челюсть.

Эндотрахеальный

Или интубационный. Наиболее распространенный из всех остальных трех видов ингаляционного наркоза. Проводится при операциях, требующих миорелаксации – снятия мышечного напряжения с целью облегчения хирургических манипуляций. Наркотическая смесь при эндотрахеальном наркозе подается прямо в трахею, что гарантирует ее поступление к легким. Другие преимущества:

  • нет риска западания языка и последующего закупоривания дыхательных путей, потому что трубка имеет специальную конструкцию и вставляется особым образом;
  • точное дозирование наркотической смеси, потому что она подается под давлением;
  • слюна, слизь и кровь со слизистых оболочек гортани не проникают в легкие;
  • есть возможность санации трахеобронхиального дерева;
  • риски аспирационных осложнений (засасывание излишнего воздуха) минимальны.

Анестезиолог должен идеально владеть техникой интубации, чтобы обеспечить свободную подачу наркотической смеси к легким и исключить риск травмирования слизистых оболочек.

Интубация больного проводится после внутривенной седации и миорелаксации: когда пациент уже расслаблен и плохо понимает, что происходит. Это позволяет врачу спокойно ввести ларингоскоп, приподнять надгортанник и установить интубационную трубку. Правильность интубации проверяется фонендоскопом. Если трубка установлена слишком глубоко или, наоборот, недостаточно, проводится корректировка.

Эндобронхиальный

Редкий вид ингаляционного наркоза, который проводится при оперировании одного легкого. В этом случае необходимо вентилировать другое легкое, поэтому наркотическая смесь подается непосредственно к нему. Ларингоскопом здесь не обойтись: для такого наркоза используются эндобронхиальные обтураторы и специальные двухпросветные трубки.

Стадии ингаляционного наркоза

Процесс погружения в наркотический сон путем ингаляционного наркоза разделен на несколько стадий, каждая из которых отличается определенными изменениями в ритме и интенсивности дыхания, степени пребывания в сознании и особенностях кровообращения. Стадийность ингаляционного наркоза имеет несколько классификаций, но наиболее распространена та, которую предложил А.Э.Гведел.

Аналгезия

Начинается сразу после первой «порции» наркотической смеси, которая попала в организм, и характеризуется постепенным снижением болевой чувствительности. Пациент пока ощущает прикосновения, его рефлексы сохранены, и он может помнить разговоры медперсонала, работающего в операционной. Эта стадия длится от 3 до 8 минут.

Возбуждение

Кратковременная стадия (до 5 минут), которая характеризуется резким возбуждением пациента. Он может начать что-то кричать и дергаться, поэтому пациентов изначально пристегивают к операционному столу.

Такое поведение связано с воздействием наркотической смеси на подкорковые рецепторы мозга.

Примечательно, что все это человек делает в бессознательном состоянии, потому что корковые структуры уже успели затормозиться.

Хирургическая стадия

Та самая, при которой можно начинать делать операцию. Характеризуется потерей всех рефлексов и полным торможением всех структур мозга. Анестезиолог определяется с дозировкой поступающей наркотической смеси и корректирует глубину медикаментозного сна в зависимости от действий хирурга (некоторые манипуляции требуют особенно глубокого наркоза).

Пробуждение

Осуществляется очень просто: врач меняет подачу наркотической смеси на кислород, и организм постепенно восстанавливается.

Порядок восстановления обратный погружению в медикаментозный сон: сначала возвращается сознание, затем чувствительность, потом приходит в норму тонус мышцы и рефлексы.

Интубационная трубка извлекается только тогда, когда анестезиолог убедится, что человек очнулся, потому что в экстренных случаях иногда приходится проводить дополнительную вентиляцию легких специальными препаратами.

Препараты для ингаляционного наркоза

В первом официальном успешном опыте глубокой анестезии использовался диэтиловый эфир. Сегодня эфирные смеси для ингаляционного наркоза уже не применяются по причине их высокой токсичности и низких фармакодинамических характеристик. Появилось много более безопасных и не менее эффективных анестетиков. Рассмотрим по три наиболее известных жидких и газообразных препарата.

Агрегатное состояниеПрепаратПреимуществаНедостатки
ЖидкиеФторотан (синонимы: галотан, флюотан, наркотан).Наркотический сон наступает быстро; стадия возбуждения практически отсутствует; пациент легко пробуждается. Не раздражает слизистые.Негативно сказывается на сердечно-сосудистой системе, поэтому не рекомендован людям, страдающим соответствующими проблемами.
Метоксифлуран (синонимы: пентран, ингалан).Высококачественная аналгезия; минимум токсического воздействия.Негативно сказывается на сердце, почках и дыхательной системе при высоких дозах, поэтому не рекомендован при длительных операциях.
Изофлуран (синонимы: форан).Быстрое погружение и пробуждение; без нарушений сердечного ритма; достаточное ослабление гортанных рефлексов для удобного проведения интубации.Снижает давление, поэтому не подходит гипотоникам. Может вызывать лейкоцитоз.
ГазообразныеЦиклопропан (синоним: триметилен). Применяется редко.Последовательное наступление наркотического сна; легкое пробуждение с быстрым выведением газа из организма. Не влияет на почки и печень.Замедляет пульс, увеличивает секрецию слюнных желез, что может помешать проведению интубации. Побочные действия: аритмия, повышение давления, угнетение сердечной деятельности. Взрывоопасен.
Энфлуран (синоним: этран). Применяется часто.Для полноценного наркоза хватает низких концентраций вещества. Не нарушает сердечный ритм.Побочные действия: скачки давления, нервное перевозбуждение.
Закись азота. Самый распространенный ингаляционный анестетик.Минимальная токсичность, быстрое погружение в наркоз и пробуждение.Дает не очень глубокий наркоз, что не позволяет проводить особо сложные операции. Не обеспечивает миорелаксацию.

Несмотря на то, что одна из групп анестетиков называется жидкими, все равно основное воздействие на организм оказывают пары. Ведь и в первом публичном эксперименте Уильям Мортон набрызгал на полотенце эфир, а пациент вдыхал воздух, пропитанный этим анестетиком. После широкое применение нашел хлороформ (CHCl₃), но сегодня он тоже не используется.

Возможные осложнения

Ингаляционная анестезия самым распространенным эндотрахеальным методом редко вызывает осложнения. Если анестезиолог сделал все грамотно, а во время хирургического вмешательства не было чрезвычайных ситуаций (слишком глубокий сон, скачки давления или пульса), то реабилитационный период после операции пройдет нормально. И на здоровье пациента последствия наркоза никак не отразятся.

Но иногда осложнения все же случаются. Опаснее всего, если это происходит прямо во время операции.

  • Нарушение акта дыхания вплоть до внезапной его остановки.
  • Внезапно открывшаяся рвота пациента.
  • Гортанный спазм с нарушением положения интубационной трубки.
  • Кардиогенный шок.
  • Остановка сердца.
  • Анафилактический шок.

Эти состояния сразу начинают купироваться анестезиологом-реаниматологом. Если ему удается быстро восстановить положение, операция продолжается. В экстренных случаях (при угрозе жизни пациента) приходится приостанавливать хирургическое вмешательство и заниматься реанимацией.

Послеоперационные осложнения обычно связаны с плохим самочувствием пациента. Из-за недавнего наркоза у него кружится голова, возникает тошнота, общая слабость. Здоровые молодые люди переносят постоперационный синдром проще, а у пожилых нередко серьезно подкашивается здоровье: физиологическое и душевное.

Кстати! После ингаляционного эндотрахеального наркоза на слизистой пациента могут остаться царапины и ощущение кома в горле. Это связано с повреждением внутренних тканей интубационной трубкой. Возможно, манипуляции проводил неопытный врач, либо он торопился.

Минимизации осложнений во время ингаляционного наркоза и после него способствует несколько факторов:

  1. использование исправного оборудования;
  2. принятые меры асептики и антисептики;
  3. профессионализм бригады врачей (в частности, анестезиолога-реаниматолога);
  4. соблюдение пациентом врачебных рекомендаций (подготовка к операции и послеоперационный период).

Сложно представить, насколько бы усложнилась жизнь современного человека без ингаляционного наркоза, благодаря которому пациент может спокойно «спать», пока врачи так же спокойно делают свою работу.

И, чтобы погружение в наркотический сон и выход из него проходили с минимальными последствиями для собственного здоровья, каждый человек должен готовиться к операции не менее ответственно, чем это делают врачи, и соблюдать все их рекомендации и назначения.

Источник: snarkozom.ru

Источник: https://autohelppro.ru/tumescentnaja-anestezija/

Анестезия в виде аппликаций или спреев – особенности применения – Анатомия зубов

Тумесцентная анестезия это

25.04.2020

Многие люди еще со времен детского сада или начальной школы помнят о том, что делали аппликацию на занятиях по труду. В стоматологии тоже есть своя аппликация, а точнее – аппликационная анестезия.

Подчас она становится настоящим спасением для непоседливых детей или людей, сильно боящихся уколов. И, конечно, у нее имеются нюансы, показания и противопоказания.

В сегодняшней статье расскажем, что такое поверхностная или аппликационная анестезия, какой она бывает и когда ее можно делать.

Общее представление об аппликационной анестезии

Анестезия – это снижение чувствительности в каком-либо органе или его части вплоть до полной потери. Аппликационная анестезия – это самый простой и щадящий метод, заключающийся в нанесении анестетика на десны или на зубы. То есть никаких уколов ставить не нужно.

Так как анестетик наносится на область, с которой стоматологу предстоит работать, то аппликационная анестезия считается местной (а не общей, как наркоз) и может называться поверхностной, терминальной или безынъекционной (правильно, кстати, именно через Ы, хотя чаще всего в интернете встречается слово «безИнъекционный»).

Аппликационная анестезия – это нанесение анестетика на десны или на зубы

Интересно знать! Использование аппликационной анестезии оправдано не только в стоматологии, но в ЛОР-практике, офтальмологии, при эндоскопической диагностике, и даже в косметологии (например, перед удалением папиллом).

Действующие вещества впитываются только через слизистые оболочки и ткани зубов – в итоге происходит блокада рецепторов, периферических нервных окончаний или выведение воды из дентинных канальцев.

Поэтому у аппликационной самое короткое время действия – от 10 до 30 минут.

Но если сочетать этот тип местной анестезии1 с уколом – к примеру, с инфильтрационной разновидность, то время «онемения» увеличится в 2-4 раза.

Показания и противопоказания

Препарат может применяться перед удалением зубного камня

Показаниями для проведения аппликационной анестезии в стоматологии считаются следующие малотравматичные манипуляции:

  • отбеливание зубов в условиях клиники,
  • удаление зубного камня, в т.ч. при пародонтите,
  • чистка Air-Flow и особенно – при помощи ультразвука,
  • удаление подвижных молочных и постоянных зубов,
  • повышенная чувствительность зубов,
  • ретракция десны: для изготовления плотно прилегающих искусственных коронок и мостовидных протезов,
  • вскрытие гнойников в десне,
  • снятие швов и дренажей,
  • ампутация пульпы (частичное удаление),
  • снятие слепков с зубных рядов при повышенном рвотном рефлексе,
  • обезболивание при лечении стоматита, гингивита,
  • обезболивание перед инъекцией анестетика, антибиотика в десну.

К противопоказаниям относят детский возраст до 2-х лет (с осторожностью), наличие серьезных патологий дыхательной и сердечно-сосудистой систем, аллергию на компоненты препарата.

Такой способ может применяться детям старше 2-х лет

«Дочке надо было вырвать зуб молочный, но шатался он несильно. Я сама почему-то боялась, что укол придется ставить. Но обошлось обычной брызгалкой-заморозкой.

Доктор еще спросил, нет ли аллергии. Но мы раньше таким не пользовались, поэтому не знали точно. Врач сначала проверил реакцию, а потом побрызгал на зуб.

Я потом спросила у ребенка про боль, говорит, что совсем немного поболело».

Татьяна, отзыв с форума woman.ru

Преимущества и недостатки

Препарат безопасен для применения беременным

Преимущества поверхностных анестетиков в том, что их нанесение комфортно и совершенно безболезненно для пациента, а эффект достигается быстро – от нескольких секунд до нескольких минут. Компоненты не проникают в общий кровоток, обладают минимальным количеством «побочек», а также могут применяться во время беременности и для обезболивания у детей.

Недостатки аппликационной анестезии заключаются в следующем:

  • короткое время воздействия: до 30 минут,
  • невозможность проведения обширных вмешательств из-за неглубокого проникновение анестетика (на 2-3 миллиметра): поэтому, к примеру, не получится пройти каналы при полном удалении пульпы или лечении периодонтита, не получится удалить неподвижный зуб или поставить имплант,
  • токсический местный эффект: концентрация анестетиков в аппликационных препаратах выше, чем у инъекционных (в виде укола). Это опасно в случае, если стоматолог превысил дозировку,
  • удлинение времени кровотечения из десны после лечения из-за сосудорасширяющего эффекта (тетракаин, пиромекаин),
  • риск травматизма: при неаккуратном нанесении или распылении анестетика немеет язык или губа – пациент может случайно их прикусить. Но справедливо отметить, что такое может произойти после любого вида местной анестезии.

Действие анестезии длится до 30 минут

Читайте по теме: недорогие и эффективные средства для снятия зубной боли – что выпить, если сильно болит зуб.

Разновидности анестетиков и способ применения

Если рассматривать виды аппликационной анестезии, то анестетики выпускаются в форме жидкостей, геля, крема или мази, аэрозоля или спрея. Основные вещества-анестетики – это лидокаин, бензокаин, тетракаин, пиромекаин.

Как проходит процедура применения анестетиков? Пастообразные и жидкие препараты (из туб, ампул или баночек) наносятся на слизистую или на зуб при помощи марлевого стерильного тампона – примерно на 30 секунд. Для смазывания можно использовать ватную палочку. Спрей из баллончика распыляется с расстояния в 2-3 сантиметра.

Также есть анестетики в виде пленки, которую накладывают на десну и оставляют там на все время лечения.

[attention type=yellow]

На заметку! Поверхностные анестетики нередко называют «заморозкой» за счет потери чувствительности места аппликации. Но по-настоящему охлаждающим эффектом обладают только препараты на основе хлорэтила, который действует быстро, но вреден при вдыхании. Поэтому в полости рта такую «заморозку» сейчас не используют.

[/attention]

Перед аппликационной анестезией нужно обработать десны или зуб антисептиком. Также можно сначала установить коффердам, а потом делать обезболивание.

Популярные препараты для анестезии

Сегодня в стоматологии существует множество препаратов для местной анестезии. Причем практически во все анестетики, наносимые на поверхность десны или зуба, входят универсальные компоненты – которые включают и в анестезию в виде уколов (но в более низкой концентрации).

Лидокаин – спрей, раствор

Лидокаин для аппликационной анестезии выпускается в форме 10% и 15%-го раствора или спрея (для детей или взрослых).

Гидрохлорид лидокаина применяется очень широко – причем не только в стоматологии, из-за невысокой стоимости и быстрого анестезирующего эффекта, сохраняющегося около получаса.

Но из-за специфического горького вкуса и вероятности побочных эффектов, лидокаин стараются не применять у детей при наличии более «вкусных» аналогов».

Гель «Лидоксор»

Лидокаин в форме геля содержится в препарате «Лидоксор». Гелевая основа более плотная, чем у раствора, что не позволяет препарату растекаться по окружающим областям. Производитель отмечает, что «Лидоксор» не провоцирует чувство покалывания или жжения. А входящие в состав геля экстракт ромашки, тысячелистника и ксилитол обладают антисептическим и противовоспалительным эффектом.

«Диплен ЛХ» с лидокаином и хлоргексидином

«Диплен ЛХ» – это двуслойная пленка с анестетиком лидокаином и антисептиком хлоргексидина биглюконатом. Нужное количество пленки отрезается от пластины и накладывается на десну, приклеиваясь к ней. Выделение активных веществ может происходить на протяжении 8 часов. Если требуется поставить укол с анестетиком, то иглу вводят непосредственно через пленку.

«Десенсетин» – спрей и гель

В «Десенсетин» входит универсальный лидокаин и ароматизаторы (цитрусовый, мятный, ягодный), также есть препарат с нейтральным вкусом. Спрей и гель обладают сверхбыстрым действием – всего через 15-20 секунд после нанесения можно приступать к лечению. Анестезирующий эффект поддерживается в течение 20 минут.

Анестетик TOPEX («Топекс»)

Аппликационная анестезия без лидокаина возможна при помощи геля «Топекс», содержащего 20% одного из самых «старых» анестетиков – бензокаина. Это вещество известно также под названием «Анестезин» и получено оно еще в 1898 году вместе с новокаином. При контакте со слизистыми полости рта бензокаин начинает действовать через 1 минуту, и действие сохраняется в течение 15-20 минут.

Гель «ДиСиЛан»

Анестезирующий гель «ДиСиЛан» от отечественного производителя можно отнести к аналогам «Топекса», т.к. действующим веществом здесь также является бензокаин в концентрации 20%. Действие наступает в течение 1-2 минут и длится порядка 15 минут. Производитель предлагает несколько вкусов препарата (цитрус, фрукты).

Какие бывают побочные эффекты

У препаратов для аппликационной или поверхностной анестезии в стоматологии достаточно редко возникают побочные эффекты.

Но, тем не менее, возможны индивидуальные аллергические реакции на анестетики, ароматизаторы, растительные компоненты средств – сильное жжение, отек, сыпь.

Поэтому, если препарат применяется впервые, то небольшое его количество надо нанести на кожу – например, на локтевой сгиб, и в течение 15-20 минут посмотреть на реакцию. Если появилось покраснение или отек, то надо попробовать другое средство.

На заметку! Несмотря на то, что большинство производителей указывает, что анестетики можно применять у детей и беременных женщин, на самом деле полноценных исследований в этом направлении не проводилось. Поэтому стоматолог должен грамотно оценивать пользу и предполагаемый вред при проведении местной аппликационной анестезии у детей до 2-х лет и будущих мам.

Сколько стоит применение анестетика?

Все препараты имеют низкую стоимость – в пределах 200-300 рублей за тюбик, поэтому стоматологии редко выставляют отдельный пункт в прайсе. Поверхностные анестетики зачастую уже включаются в общую стоимость лечения.

1Баарт Ж.А. Местная анестезия в стоматологии, 2010.

Источник: https://anZub.ru/novosti/applikacionnaya-anesteziya/

Сам себе врач
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: